Nasenstrukturen erhaltende Nasenkorrektur

Die Gewebeschonende Nasenkorrektur (preservation rhinoplasty) – Die Revolution in der Nasenchirurgie

Die Rhinoplastik ist einer der ästhetischen Eingriffe, bei der man seit circa 2 bis 3 Jahren viele verschiedene OP-Techniken vorträgt, die alle samt zusammengefasst als Ziel ein bestmögliches Ergebnis mit maximaler Schonung von Strukturen und Hautweichteilgewebe an der Nase haben.

Mit der gewebeschonenden Nasenkorrektur (sog. Preservation Rhinoplasty), die wir geschlossen und in Pushdown sowie Letdown Technik operieren, hat für uns eine gewisse Revolution in der Nasenchirurgie statt gefunden. Für uns stellt diese Nasenrücken- und gewebeschonende Nasen OP-Technik die moderne Zukunft der Rhinoplastik dar. Dr. Mehmet Akbas war hierbei deutschlandweit mit einer der wenigen Nasenchirurgen, der diese OP-Methode in dieser Form seit 2017 durchgeführt hat.

Seit langer Zeit gab es keine so spannenden Entwicklungen zum Thema Nase und Rhinoplastik wie seit den letzten 2 Jahren. Einer der Hauptgedanken dieser Entwicklung war das Grundprinzip der plastischen Chirurgie, nämlich die maximale Schonung von Gewebe und der Respekt vor der Anatomie. Genau das war das Grundprinzip, das unsere Nasen Operationstechnik grundsätzlich verändert hat.

Die moderne Zukunft der schonenden Nasenchirurgie (dorsal preservation rhinoplasty)

Seit mehreren Jahren galt die offene Nasenoperation mit klassischer Nasenhöcker Abtragung und großflächiger Anhebung der Hautweichteile an der Nase als der Goldstandard in der Nasenchirurgie. Diese Art und Weise der Nasenverkleinerung sowie Höckerabtragung führt zur Zerstörung des Nasenrückens.

Das hat immer unweigerlich eine Wiederherstellung des Nasenrückens mit speziellen Knorpeltransplantaten (Spreiztransplantaten) zur Folge, sowohl aus ästhetischen als auch aus funktionellen Gründen.

Da bei dieser Methode das Trauma an Nasenligamenten, Gefäßen, Lymphbahnen und des nasalen SMAS Muskel-Faszien- Komplexes an der Nase relativ ausgeprägt ist, traten nicht selten Folgeprobleme in Form von Unregelmäßigkeiten am Nasenrücken, Nachkorrekturen aufgrund innerer Bindegewebswucherung, Nachkorrekturen aufgrund von absinkender Nasenspitzen und langwierigen Schwellungen auf.

Anstatt das Nasendach zu öffnen und zu zerstören, dann wieder den Nasenrücken zu schließen und aufwendig zu rekonstruieren, senken wir das gesamte Nasendach nach unten wie einen Aufzug ohne den Original Nasenrücken anzurühren. Es gibt nichts natürlicheres sowohl optisch als auch vom Tastgefühl her, wie ein unberührter, original belassener Nasenrücken.

Als Beispiel kann man sich bildlich ein denkmalgeschütztes 4 geschossiges Gebäude mit einem antikem, wunderschönen und aufwendig bebauten Dach vorstellen. Wenn wir nun das Gebäude um ein Stockwerk erniedrigen wollen, gibt es hier 2 Methoden. Entweder man schafft es das 4. Stockwerk zu entfernen, das schöne Dach im Original zu belassen und einfach wie ein Aufzug dann auf die Höhe der 3. Etage zu senken oder man zerstört oben das schöne Gebäudedach, um rein zu gehen und über das Dachgeschoß dann die 4. Etage zu entfernen und wenn man fertig ist, zu versuchen originalgetreu das Dach wiederherzustellen.

Für welche Version man sich entscheiden würde, sollte eigentlich klar sein. So ähnlich ist der Vergleich der Zerstörung des Wohnungsdaches mit der Höckerentfernung im Rahmen einer Nasenkorrektur, bei der das Nasendach zerstört wird und dann aufwendig wiederhergestellt wird mittels Knorpeltransplantaten sowie camouflierenden Materialien wie Knorpel, Faszien oder Knochenstaub. Das Belassen und die Schonung des Original Wohnungsdaches würde der nasenrückenschonenden Operationsmethode bei der Nasen-OP in pushdown oder letdown Technik entsprechen, bei der einfach unterhalb des Nasendaches ein Streifen Knorpel und Knochen aus dem oberen Bereich der Nasenscheidewand (Septum) entfernt wird und schließlich das Nasendach wie ein Aufzug herabgelassen wird.

Das Problem bei der Nasenoperation nach klassischer Höckerabtragung war immer, dass trotz sorgfältiger Rekonstruktionsmaßnahmen am Nasenrücken, es doch immer mehr oder weniger kleine Unregelmäßigkeiten nach mehreren Jahren auftraten.

Daher stellt die Erhaltung des ursprünglichen Nasenrückens die Methode der Wahl dar. Hierdurch kam es zur Wiederentdeckung der pushdown oder letdown Technik bei der Nasenkorrektur. Zusätzlich zu diesem Konzept kam die geschlossene OP Methode und hiermit die maximale Schonung von wichtigen anatomischen Strukturen wie das Perichondrium (Knorpelhaut), Nasenligamente und von Gefäßen, Nerven sowie Lymphbahnen hinzu.

Erklärung pushdown und letdown Nasenkorrektur (Dr. Akbas Düsseldorf)

In diesem YouTube Video klärt Dr. Akbas aus Düsseldorf die pushdown und letdown Nasenkorrektur.

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Das Zusammentreffen von mehreren Philosophien bei der Nasenstrukturen erhaltenden Nasenkorrektur

Der spezielle Begriff „Nasenstrukturen erhaltend“ oder „gewebeschonend“ (sog. preservation rhinoplasty) bei der Nasenkorrektur OP ist der Oberbegriff sowie die Zusammenkunft von einigen wichtigen Operationsmethoden in der Nasenkorrektur.

Diese fundamentale Veränderung in der Nasenchirurgie wurde von Dr. Rollin K. Daniel aus den USA in seiner neuerlichen Veröffentlichung 2018 als „The next rhinoplasty revolution“ bezeichnet. Er zählt mit jeweils über 6000 durchgeführten Nasenoperationen und mehreren veröffentlichten Lehrbüchern für Nasenchirurgie zu den berühmtesten Nasenchirurgen weltweit.

Im Prinzip setzt sich die  Nasenstruktur erhaltende und schonende Rhinoplastik (preservation rhinoplasty) zusammen aus den folgenden 3 Bausteinen:

Geschlossene Nasen OP Technik und subperichondriale-subperiostale Präparation

Seit Jahrzehnten haben wir Nasenchirurgen den Hautweichteilmantel in einer oberflächlicheren Gewebeschicht knapp unterhalb des SMAS (SMAS = oberflächliches musculo-aponeurotisches System) präpariert und diesen über einen Hautschnitt am Nasensteg (offene OP Technik) durchgeführt.

Hierbei wurden am Nasensteg wichtige Gefäße, Nerven, Lymphbahnen durchschnitten. Weiterhin wurde der Hautweichteilmantel großflächig über dem Nasenrücken abgehoben und wichtige Nasenligamente (Pitanguy Ligament und Scroll Ligamente beidseits) durchgeschnitten.

Die Folgen kennen wir all zu gut: Ausgeprägte, langanhaltende Schwellungen und Gefühlsstörungen postoperativ, verlängerte Narbenreifung, dünner werdende Hautweichteile (Atrophie) als Langzeitfolge mit später stärker sichtbaren Unregelmäßigkeiten am Nasenrücken.

Das Pitanguy Ligament spielt eine wichtige Rolle für den Lymphabfluss, der wurde hier in der Regel immer durchtrennt. Die Scroll Ligamente spielen eine wichtige Rolle für die Atmung, insbesondere für die innere Nasenklappe, diese wurden ebenfalls in der Regel durchtrennt.

Im Gegensatz hierzu wird im Rahmen der Gewebeschonung bei der geschlossenen Technik kein Schnitt am Nasensteg gesetzt, so dass hier die Gefäße, Nerven sowie die Lymphgefäße maximal geschont werden und keine Narbe am Nasensteg verbleibt.

Der Hautweichteilmantel wird viel tiefer in der subperichondrialen-subperiostalen Präparationsebene (unterhalb der Knorpelhaut und Knochenhaut) abgehoben, so dass die Schwellungen in der 1. Woche sowie die langfristigen Schwellungen geringer ausfallen, Gefühlsstörungen kaum auftreten oder nur kurzfristig vorhanden sind. Der Hautweichteilmantel  an der Nase wird langfristig nicht dünner.

Erhaltung und Schonung des Nasenrücken mittels der pushdown oder letdown Nasen OP Technik

In der Mehrzahl der Fälle bei der klassischen Höckerabtragung entsteht ein „open roof“ (offenes Nasendach). Hierbei ist das mittlere Nasendach (sog. midvault) mit innerer Nasenklappe erst einmal zerstört und man muss es aufwendig rekonstruieren mit speziellen Knorpeltransplantaten (spreader grafts oder spreader flaps). Es gelingt in der Regel niemals einen ursprünglichen, glatten Nasenrücken wieder herzustellen, so dass nicht selten Unregelmäßigkeiten, sichtbare Kanten, Dellen und Erhebungen als Spätfolge ein Problem darstellten.

Im Gegensatz hierzu ist der 2. Baustein bei der Nasenstruktur erhaltenden Operationstechnik die Erhaltung und Schonung des Nasendach. Hier kommt bei einem relativ kleinen Nasenhöcker die Pushdown Technik zur Anwendung und bei sehr großen Nasenhöckern die Letdown Technik.  Diese Methoden werden als „dorsal preservation“ bezeichnet.

Das Prinzip besteht aus der Entfernung eines Knorpel-Knochen-Streifens an der Oberkante der Nasenscheidewand und der Nasenknochen wird seitlich und an der Nasenwurzel geschnitten. Somit ist das Nasendach voll beweglich und dieser wird wie ein Aufzug in die Tiefe herabgelassen.

Hierbei verschwindet der Nasenhöcker aufgrund einer neu geschaffenen Gelenkfunktion am Übergang des knorpeligen zum knöchernen Nasendach (key stone Bereich). Weitere gewünschte Effekte sind die Verschmälerung der Nase,  die Möglichkeit der Begradigung der Nasenachse bei schiefer Nasenachse und die Verschönerung der Nasenprofils mit Verkleinerung der Nase (Höhenreduktion des Nasenrückens).

Der größte Vorteil bei dieser Art der Nasenrückenmodellierung ist Verhinderung der Zerstörung der Anatomie des Nasenrückens (vor allem der inneren Nasenklappe) und der Erhalt des mitteleren Nasendachs. Das hat zur Folge das mittels der let down oder push down Methode viel weniger Knorpeltransplantate in die Nase eingesetzt werden müssen.

Nasenspitzen Formung unter Schonung der Nasenligamente

Die Tatsache, dass in den letzten Jahren die Details der Anatomie an der Nase besser verstanden wurden, hat dazu geführt, dass die OP-Technik dementsprechend angepasst wurde und viel mehr anatomische Strukturen geschont werden. Insbesondere bei der Nasenspitzen-Formung hat sich eine andere Vorgehensweise etabliert.

Geschlossene OP Technik:

Durch Verzicht auf den Hautschnitt am Nasensteg (offene Technik) werden wichtige Gefäße, Nerven und auch Lymphgefäße geschont. Eine sichtbare Narbe wird verhindert. Die Taubheit an der Nasenspitze ist geringer und das kalte pelzige Gefühl an der Nasenspitze ist viel geringer ausgeprägt.

Besonders Menschen in kalten Ländern wie Russland können bei Nasen mit dünner Nasenhaut nach einer offenen Nasenoperation eine bläuliche Haut aufgrund Minderdurchblutung bekommen. Mittels der geschlossenen OP-Technik tritt diese Blaufärbung viel seltener auf.

Schonung des Perichondrium (Knorpelhaut):

Einer der grundlegenden Änderungen bei der Nasenspitzenformung ist die Präparation unterhalb der Knorpelhaut (Perichondrium) der sog. Flügelknorpel. Hierdurch werden darüber befindliche wichtige anatomische Strukturen wie Gefäße, Nerven, Nasenligamente, Lymphbahnen und Nasenmuskulatur geschont.

Vorteil ist die Verhinderung von langanhaltenden Schwellungen, das ungewünschte Glänzen und Nachfetten der Nasenhaut,  Verhinderungen von Gewebeschäden, die zu einer dünner werden der Haut führt (Hautatrophie)

Die Schonung der Nasenmuskeln:

Die Nasenmuskeln, samt der Scroll Ligamente sind wichtig für die Nasenfunktion. Wird streng unter der Knorpelhaut präpariert (Perichondrium) werden diese Strukturen geschont. Seyhan Çenetoğlun  hat hierzu Beobachtungen zur paralytischen Nase (Lähmungserscheinungen an der Nase) gemacht bei nicht Schonung der oben genannten Strukturen.

Schonung des Pitanguy Nasenligament:

Lange Zeit wurde diese Ligament ignoriert, einfach durchgeschnitten. Es kam zur Totraumbildung direkt oberhalb der Nasenspitze, Bindegewebswucherungen waren nicht selten eine Folge (vor allem bei dicker Nasenhaut), die Nasenspitze hat sich hierdurch stärker abgesenkt.

Die Nasen waren fest, unbeweglich und beim Tastgefühl unangenehm anzufassen. Durch neue anatomische und funktionelle Erkenntnisse kommt diesem Ligament eine wichtige Bedeutung zu. Wir versuchen das Pitanguy Ligament zu erhalten. Die Vorteile hierbei sind eine weiche, bewegliche Nasenspitze (sog. elastic rhinoplasty).

Folgeprobleme wie das Absinken der Nasenspitze treten weniger auf und der gewünschte sog. supratip break (Mini-Schwung am Ende des Nasenrückens zum Übergang  zur Nasenspitze) kann viel besser erzielt werden. Innerhalb des Pitanguy Ligaments verlaufen wichtige Lymphbahnen, die bei Erhaltung spätere langwierige Schwellungen verhindern.

Schonung der Scroll Ligamente:

Das sogenannte Scrollband am Übergang vom seitlichen Nasenflügel zum seitlichen mittleren Nasendach hat nicht nur eine ästhetisch wichtige Funktion. An den längs und vertikal verlaufenden Scroll Ligamenten setzen Fasern der Nasenmuskeln an, welche einen wichtigen Beitrag an der Öffnung der inneren Klappe haben und wichtig für die Atemfunktion ist.

3 dimensionale Nasenspitzenformung:

Früher wurde bei der Nasenspitzenformung viel mehr am Flügelknorpel geschnitten und entfernt, die Atmung verschlechternde Nähte angelegt, die zusätzlich ästhetisch unbefriedigende Ergebnisse mit spitzer Nasenform und Wäscheklammer-förmige Einziehungen entstanden.

Hier hat sich das Verständnis für die jeweils spezielle Nasenspitzenanatomie im Laufe der Zeit erheblich verändert. Unter Schonung der Nasenligamente, mittels subperichondrialer Präparation (unterhalb der Knorpelhaut) sowie durch Setzen von wiederauflösbaren Nähten wird eine neue Nasenspitze geformt.

Diese ist gekennzeichnet durch eine Formung der Flügelknorpel im Sinne einer geometrischen Figur, die wichtige ästhetische Einheiten von außen sichtbar machen lässt. Hierzu gehören das weiche Dreieck, die 2 Lichtpunkte an der Nasenspitze, das Scroll Band beidseits, der supratip break, ein harmonisch geformter Nasensteg, harmonisch passende Nasenflügel mit verkleinerten Nasenlöchern.

Diese geometrische 3 dimensionale Formung der Nasenflügelknorpel sorgen nicht nur ästhetisch für ein ansprechendes Ergebnis, als Nebeneffekt tritt eine Atmungsverbesserung ein, weil der Eingangswinkel der äußeren Nasenklappe verbessert wird.